每年的3月21日,是世界睡眠日。人的一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过。随着社会生活节奏的日益加快,睡眠障碍的发病率逐渐升高,目前全球患病率为9%-15%,已成为威胁公众的一个突出问题。失眠患者的长期用药,产生药物依赖,而且用药量也不断增加。那有没有一种疗效好、经济又安全的治疗方法呢?某男士,严重耳鸣伴失眠2年余,经神经内科、耳鼻喉可诊治,疗效不明显。后就诊于疼痛科。我们给予超声引导星状神经节阻滞,每日一次。3天后,患者即感耳鸣声音减小,睡眠出奇的好。一周后,患者耳鸣基本消失。某女士,头面部疼痛,行鼻窦手术后效果不好,症状未改善。来我科行星状神经节阻滞,第一次阻滞后患者症状即减轻70%,继续治疗一疗程后,症状基本消失。星状神经节阻滞是一种微创治疗方法,是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内,以达到颈交感干、颈交感神经节与节前、节后神经及其支配范围的可逆性阻滞。通过阻滞颈交感神经,改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常,从而达到改善全身各系统的作用,由于交感神经节涉及多个器官系统,往往有时会达到意想不到的神奇疗效。北京朝阳医院疼痛科开展超声引导星状神经节阻滞术,能够解决人们在日常生活中很多常见的不适与疾病,如失眠,头痛,青少年痤疮,妇女痛经,更年期综合症,手汗症,过敏性鼻炎等多种疾病,其适应症广,覆盖多类疾病,包括头颌面部疾病﹑上肢及胸壁疾病﹑复杂性区域疼痛综合症和心肺疾病等。
腹腔神经丛阻滞毁损术( NCPB)是所有神经毁损术中应用最广泛的一种。腹腔神经丛阻滞毁损术对70%—90%胰腺癌和其他腹部癌症的患者具有长期疗效。很多技术被用于腹腔神经丛的定位。经典技术采用经皮后入路法,借助体表和骨性标志将穿刺针定位于神经丛附近。大量报道描述了通过平片,X线透视、CT或超声引导下腹腔神经丛定位途径。没有一个新方法被证明在安全性和成功率方面皆具有显著优越性。 北京朝阳医院麻醉与疼痛医学科开展脊柱超声多年,在超声脊柱相关介入治疗方面国内领先。采用超声引导/x线辅助技术行腹腔神经丛毁损能破坏内脏大小神经,从而抑制上腹部肿瘤侵犯腹腔神经丛导致的顽固性慢性内脏痛。我们创新的这项技术,采用超声引导,在实时超声图像引导下将穿刺针置入在T12-L1间隙的椎体前外侧缘,主动脉周围。实时超声引导优势:1 避免损伤肾脏;2避免损伤大血管;3 操作迅速、精准,患者痛苦少。 腹腔神经丛由分散的神经纤维网和位于主动脉前外侧缘相当于T12/L1椎体水平独立的神经节组成。腹部内脏的交感神经分布是由T5-T12水平脊髓前外侧角发出的。来自于腹部内脏的伤害性刺激信息由伴行于交感神经的传人神经传递。节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节,分别以较大内脏神经(T5~T9)较小内脏神经(T10~T11)和最小内脏神经(T12)横越低位胸椎的前外侧部(图11-1)。节前神经纤维经过大致L1水平位于主动脉前侧方的腹腔神经节内的内脏神经突触走行,周围有腹主动脉和肠系膜上动脉的起始部。从腹腔神经节发出的节后纤维支配除降结肠、乙状结肠、直肠和盆腔脏器以外的所有腹腔脏器。 内脏神经阻滞术(图11-1)避免了穿透主动脉的风险,而且需要更少的药物进行阻滞,其成功率不受由于肿瘤扩散或胰腺内淋巴结肿大而造成解剖位置改变的影响。因为穿刺针位于横膈脚的后方,与T12椎体紧密并排,故此法一直被称为横膈脚后穿刺技术。内脏神经阻滞术与传统膈脚后方腹腔主动脉阻滞术稍有不同,唯一的不同之处在于内脏神经阻滞术的穿刺针要超过T12椎体的中部而不是超过L1椎体的头端。在L1椎体上部、膈脚后方路径腹腔神经丛阻滞与在T12椎体中部行内脏神经阻滞这两种方法都被描述过,而它们本质上是同一种技术,都是在横膈脚后方定位,依靠药物的头向扩散以阻滞内脏神经。在多数情况下,腹腔神经丛阻滞(经膈脚或膈脚后)与内脏神经丛阻滞可以互换以达到相同的效果。
北京朝阳医院疼痛科以疼痛超声诊断为重要临床特色。门诊通过便携式床旁超声检查即可诊断大量肌骨疼痛相关疾病,给予及时可靠的可视化介入治疗,诊断及时,治疗精准,病人花费少,治疗效果好!肋软骨炎(costal chondritis)又称Tieze病或Tieze(泰齐)综合征、肋软骨疼痛性非化脓性肿胀、胸软骨痛、软骨增生病,是一种常见的疾病,分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎,临床中最常见的是非特异性肋软骨炎,可占门诊量的95%以上,是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症,为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变,表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。多发于25~35岁成年人,女性居多,男女之比为1:9。老年人亦有发病。好发于第2~5肋软骨交界处,一般为多发性,见于一侧胸骨旁,或为两侧对称性,单发者以第2肋软骨常见。感染性肋软骨炎又称化脓性肋软骨炎,是一种较少见的外科感染。病因1.非特异性肋软骨炎其病因尚不明确,可能的原因如下:(1)病毒感染,许多病例报道患病前有病毒性上呼吸道感染病史。(2)胸肋关节韧带慢性劳损。(3)免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍。(4)其他原因,可能与结核病、全身营养不良、急性细菌性上呼吸道感染、类风湿性关节炎、胸肋关节半脱位、以及胸部撞击伤、剧烈咳嗽等损伤有关。2.感染性肋软骨炎原发性感染较为少见,一般经血运途径而感染,其致病菌常为结核杆菌、伤寒杆菌或副伤寒杆菌,胸部外科手术后感染引起的软骨炎较为多见,其致病菌主要为化脓性细菌和真菌。临床表现1.非特异性肋软骨炎患病初期患者感到胸痛,数日后受累肋软骨部位出现肿胀隆起、钝痛或锐痛的肿块,发生部位多在胸骨旁第2~4肋软骨,以第2肋软骨最常见,偶尔也可发生于肋弓。本病多侵犯单根肋骨,偶见多根或左右两侧肋骨同时受累。局部压痛明显,疼痛剧烈的向后背肩胛部或侧肩、上臂、腋窝处放射,深呼吸、咳嗽、活动、挺胸与疲劳后疼痛加剧。急性者可骤然发病,感胸部刺痛,跳痛或酸痛;隐袭者则发病缓慢,在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状、肿胀、钝痛,皮肤无改变。疼痛轻重程度不等,往往迁延不愈。由于病灶在乳房内上方,同侧的乳房也有牵涉性疼痛,女性患者误以为乳房疼痛而就诊。但乳房本身疾患,常可在乳房摸到肿块或条索状物,或乳房局部皮肤发红等可鉴别。病程可持续几小时或几天,但可复发,常在数月内自愈,个别可持续数年。2.感染性肋软骨炎局部皮肤会出现红肿热痛,以胸痛为主,大都以此首发,程度轻重不等,患者因胸痛不敢深呼吸、咳嗽,易引起肺部感染,软组织坏死可形成脓肿,脓肿溃破可形成窦道。病人往往有明显的全身性感染症状。检查1.X线检查非特异性肋软骨炎胸部X线检查不能发现病变征像,但有助排除胸内病变、胸壁结核、肋骨骨髓炎。感染性肋软骨炎。感染性肋软骨炎胸部X片可显示局部软组织肿胀及骨质破坏,还可排除局限性脓胸,X线碘油窦道造影还可显示病变的范围。2.B超可显示肋软骨肿胀及双侧对比观察肿胀变化等。3.CT检查发现病变部位,能很好地显示软骨肿胀及骨化等。4.MRI能够显示骨、软骨、滑膜及骨髓的活动性炎性改变,特异性和敏感性较高。5.实验室检查血常规、血磷、血钙、血沉、碱性磷酸酶等。诊断依据病史及临床表现胸部X线片及CT检查。1.局部疼痛,有时向肩部或背部放散。以第2、3肋软骨多见。咳嗽和上肢活动时,疼痛加重。2.患处肋软骨肿胀,隆起并有压痛。治疗1.非特异性肋软骨炎(1)肋软骨炎一般只作对症治疗,如服用镇痛药、热敷、理疗或普鲁卡因局部封闭。全身或局部应用肾上腺皮质激素也有助于减轻症状。急性期可服用红霉素、吗啉双胍。给予病毒灵等抗病毒药物。也可选用激素,如强的松或地塞米松。疼痛剧烈者,可用利多卡因5毫升加去炎舒松于痛点直接注射,局部用奴夫卡因和强的松龙封闭。(2)长期药物治疗而疼痛未能缓解,影响患者情绪和工作,或不能排除局部恶性肿瘤者,可考虑施行肋软骨切除术。2.感染性肋软骨炎先行保守治疗,采用针对性抗生素有效控制感染,对症镇痛。上述方法无效时,需手术治疗。预防1.由于本病的发生可能与上呼吸道感染有关。因此,预防首先要避免上感。经常开窗通气,使室内空气新鲜。少去公共场所,多参加体育活动,增强自身的抵抗力。必要时注射流感疫苗。2.日常注意保暖,防止受寒。身体出汗时不宜立即脱衣,以免着凉。衣着松软、干燥。避免潮湿。注意劳逸结合,切勿过于劳累。3.劳动操作时,提高防护意识,搬运重物姿势要正确,不要用力过猛,提防胸肋软骨、韧带的损伤。4.多吃蔬菜、水果,多食增强免疫作用的食物,如牛奶、鸡蛋、鱼类等。5.忌食辣椒等辛辣刺激的食物及含大量动物脂肪的食品,戒烟(吸烟是发生严重并发症的重要因素),不喝烈性酒。
在临床上我们会遇到一些患者出现阴蒂、阴道口、阴唇尿道口、肛门及其周围组织的剧痛,疼痛可为阵发性刀割样痛、放射性针刺样痛以及牵扯样烧灼样痛,同时可能伴有尿频、尿急、排尿困难,肛门坠胀、会阴部麻木肛门区感觉减退与反射消失等伴随症状,排除器质性并表之后,我们把这些疼痛统称为会阴痛。会阴痛患者不仅忍受着剧烈的疼痛,同时对于自己的症状又羞于到医院医治或者经多次医治后疼痛症状仍未缓解,患者忍受着躯体与心理双重折磨。及时有效的解除这部分患者的疼痛,提高患者的生活质量,是每位疼痛科医生义不容辞的责任。奇神经节毁损术自从应用于会阴痛患者的治疗,经过国内外多名专家和医疗机构的验证,其有效率可达到80%以上,使患者生活质量大大提高。下面将详细谈谈有关奇神经节相关知识及最新进展。一、什么是奇神经节?奇神经节又称尾神经节、Impar神经节、Walther神经节,是腰交感神经链的终端结合点。解剖位置大多位于骶尾椎联合部的前方,有时会在纵向稍有偏移,奇神经节接受腰骶部交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经,支配会阴部、直肠末端、肛门、阴囊、阴道尾侧1/3的痛觉。但是奇神经节的位置、形态、大小均存在变异,其中圆形占26%,不规则形状占20%,圆形奇神经节平均的长和宽分别为2.3mm和1.1mm,奇神经节位置形态大小之间存在的变异,也是经奇神经节治疗后效果不一致的一个重要原因。二、奇神经节阻滞或毁损的适应证药物治疗无效的会阴痛、肛门痛、创伤后及特发性尾骨痛,各种盆腔疼痛综合征、严重痛经、会阴部多汗症、骶尾部带状疱疹后遗神经痛。严重外阴前庭炎。奇神经节阻滞或毁损适用于保守治疗无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器痛,对于定位不明确、弥散并伴有灼烧感的疼痛效果好,但是无法缓解躯体性疼痛。三、会阴痛的机制、奇神经节阻滞或毁损治疗会阴痛机制会阴痛是一种顽固的内脏神经痛。内脏痛通常经过交感链的传入神经传入神经而传递到中枢神经系统,当神经损伤或组织发生炎症时,交感神经与感觉神经之间可能发生化学的或解剖的偶联,这种偶联是交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋的原因。交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电位的形成具有启动和兴奋作用。交感神经切除或化学损毁(如奇神经节毁损)被认为是缓解神经痛有效方法。其机制是:通过交感神经的阻滞能在改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疼痛的能力、提高维护自身内环境平衡能力能方面发挥积极作用。四、奇神经节阻滞或毁损的手术入路奇神经节阻滞或毁损可在C型臂引导或在CT引导下进行穿刺,根据穿刺路径及直针或弯针的选择不同,又可以分为不同的方法。1、自肛门尾骨韧带入路此入路与1990年有Plancarte等首先报道,此技术的要点是患者取折刀位,将穿刺针弯曲30度,穿刺针自尾骨尖下皮肤进针,穿过肛门尾骨韧带,使针尖位于低估关节及骶骨尖前方。但是由于此法发生直肠穿孔的概率较大,对于术者技术要求高,目前已较少使用。2、经骶骨联合部垂直穿刺入路此入路于1995年由Wemm等首先报道。此技术的要点是在患者俯卧位时经骶骨联合部体表水平垂直进针,穿刺针穿过骶尾部关节的椎间盘到达其前方的奇神经节。但是患者骶尾联部已经骨化或奇神经节存在解剖变异并不存在于骶尾联合部的正前方,会导致手术失败。3、经尾骨穿刺Hong JH等对于骶尾韧带钙化的直肠癌患者,使用2 inch短针经第一尾骨关节穿刺对奇神经节进行阻滞,获得满意缓解。最新研究发现奇神经节通常位于尾骨第一关节水平。经骶尾联合部入路很可能造成药业流向头侧,进而远离奇神经节,效果欠佳。而且骶尾关节融合率为51%,而尾骨第一关节融合率仅为12%。亦可经尾骨第二关节进针,可获得相似疗效,但须加大注射药物剂量。4、经旁正中入路Huang JJ经旁正中穿刺,使用3.5 inch弯针或弧形针抵达第一尾骨横突后改变进针方向,使针尖位于尾骨前方,继而向前上方进针直至针尖到达尾骨关节前方,该方法进针点与神经节之间距离较短,造成组织损伤较小,当骶尾韧带钙化或椎间盘融合时,不失为一种好的方法。5、经侧路穿刺Agarwal-Kozlowski K等,对于76名患者在CT引导下经侧路进行奇神经节神经阻滞,经CT定位测量后使用22G腰穿针向尾骨侧面进针,抵骨后沿尾骨侧面腹侧移动,确认针尖位于尾骨前方后注入10ml 1.0%混有造影剂的罗哌卡因,以观察药物扩散情况。之后4个月对患者进行重复检测,如有随着阻滞作用的减弱,患者在相同位置出现相似的疼痛,则可进行神经毁损术。6、冷冻技术的应用Love对一名直肠癌术后肛门会阴痛患者行奇神经节冷疗。经实验性阻滞及神经刺激仪确认后,进行冷疗,患者即刻疼痛缓解达80%,且在随后12周保持满意疗效。五、总结奇神经节阻滞或毁损对顽固性会阴部疼痛是有效的。对于原发性或继发性会阴痛,经奇神经节阻滞或毁损后多数患者疼痛得到部分缓解甚至痊愈,因此对于临床上如果遇到顽固性会阴痛患者,在排除盆腔脏器性疼痛后,可以进行奇神经节阻滞或毁损进行诊断性治疗。但是正如之前所说,奇神经节大小各异,位置也存在变异,加之我们穿刺过程中可能存在的误差,进行奇神经节阻滞后有效率并不是100%的,这一点也值得各位注意。最近对于奇神经节又有了一些新的报道。纪文新等报道了应用奇神经节射频热凝术治疗会阴痛,16例病人即刻优良率93.8%,治疗后18个月时优良率在85%以上,效果是确切的。姜源波等报道奇神经节阻滞配合加巴喷丁治疗会阴部带状疱疹后神经痛,患者耐受性好,会阴部疼痛明显缓解。吴大胜等报道阴部神经联合奇神经节脉冲射频治疗会阴部疼痛,11例患者整体治疗效果满意,无明显并发症。另外高海圣等也发现,应用直线偏振光近红外线照射奇神经节配合磁振热治疗勃起功能障碍,治疗ED效果好,持续时间长。医学是永无止境的,关于奇神经节和会阴痛的研究也在继续。
肩周炎疼痛及超声引导下注射治疗肩周炎又称肩关节周围炎,俗称凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛,夜间为甚,逐渐加重,肩关节活动功能受限而且日益加重,达到某种程度后逐渐缓解,直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右,女性发病率略高于男性,多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗,有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛,并向颈部及肘部放射,还可出现不同程度的三角肌的萎缩。 北京朝阳医院疼痛科 王云临床表现1.肩部疼痛起初肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或钝痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散,当肩部偶然受到碰撞或牵拉时,常可引起撕裂样剧痛,肩痛昼轻夜重为本病一大特点,若因受寒而致痛者,则对气候变化特别敏感。2.肩关节活动受限肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内旋外旋更为明显,随着病情进展,由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连,肌力逐渐下降,加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素,使肩关节各方向的主动和被动活动均受限,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成,严重时肘关节功能也可受影响,屈肘时手不能摸到同侧肩部,尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。3.怕冷患者肩怕冷,不少患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。4.压痛多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,压痛点多在肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。5.肌肉痉挛与萎缩三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后伸不能等典型症状,此时疼痛症状反而减轻。检查本病主要采用X线检查和肩关节MRI检查:1.X线检查(1)早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时,该脂肪组织恰好处于切线位,而显示线状。肩周炎早期,当肩部软组织充血水肿时,X线片上软组织对比度下降,肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。(2)中晚期,肩部软组织钙化,X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期,X线片可见钙化影致密锐利,部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外,在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。2.肩关节MRI检查肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常,是否存在炎症,可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。诊断根据病史和临床症状多可诊断。常规摄片,大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。年龄较大或病程较长者,X线平片可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。鉴别诊断临床上常见的伴有肩周炎的疾病包括:颈椎病、肩关节脱位、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤,风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤,肩袖撕裂,肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限。但是由于疾病的性质各不相同,病变的部位不尽相同,所以,有不同的伴发症可供鉴别。治疗目前,对肩周炎主要是保守治疗。口服消炎镇痛药,物理治疗,痛点局部封闭,按摩推拿、自我按摩等综合疗法。同时进行关节功能练习,包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。当肩痛明显减轻而关节仍然僵硬时,可在全麻下手法松解,以恢复关节活动范围。我院开展独具特色的超声引导下肩部疼痛治疗。准确诊断病变部位,准确引导穿刺针将药物直接注射到病变部位,获得了满意效果。
三叉神经痛俗称“疼痛之王”。三叉神经半月节射频热凝术是一种微创介入手术治疗。手术不开刀,是治疗三叉神经痛的重要方法,它包括三叉神经半月节脉冲射频治疗和温控凝固技术。北京朝阳医院疼痛科采用先进的B超声定位、C臂定位相结合常规开展这一治疗技术。提高了穿刺的精准性和治疗效果。超声下初步定位卵圆孔手术利用B超、“C”形臂等影像引导定位,应用间断脉冲电流感觉刺激及运动刺激测试刺激区与患者疼痛发作区是否吻合,使治疗变得更加精细和安全。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70°-75°C时就发生变性,而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度,温控热凝是将毁损温度控制在75°C,这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性,有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维,而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。达到即刻止痛,又保留面部的感觉的目的。C臂下定位并引导穿刺卵圆孔C臂下见穿刺针进入卵圆孔,位置良好C臂侧位扫描见穿刺针位置进入卵圆孔“半月神经节射频热凝术”与其他治疗相比更安全、有效。手术用时30-60分钟、术中即刻止痛,病人在清醒状态下,接受温控治疗计划,效果立竿见影,即刻解除了长期疼痛和服用止痛剂的烦恼。且复发率低、费用低廉,乐于被广大患者接受。采用CT、“C”形臂影像引导确保了准确穿刺卵圆孔和三叉神经半月节,显著地提高了治疗效果。穿刺到位后用弱电流刺激三叉神经半月节,可验证拟毁损靶区与患者疼痛发作区是否吻合,使治疗变得更加精细和安全。温控热凝是在毁损靶区逐步升温,利用痛觉和触觉神经纤维对热度的耐受力不同,选择性毁损痛觉神经纤维,治疗过程准确可调控,避免了无水酒精或甘油注射的盲目性,杜绝了注射刺激性药物的付损伤。射频热凝术的疼痛消除率为95%,2年复发率仅为20%,疗效与开颅血管减压手术方法一致,且避免了全身麻醉、手术的疼痛与创伤、开颅的致命和致残风险。
超声引导下翼腭窝神经节阻滞治疗过敏性鼻炎过敏性鼻炎是一常见病,分常年性和季节性两种,主要的临床症状有喷嚏,流涕、鼻痒、鼻堵,当患者遇花粉、螨尘、异味、冷空气等而加重。在治疗上有多种方法,如口服药物、鼻腔局部用药等。但治疗效果差,易复发。过敏性鼻炎的发生除机体免疫因素外,与鼻腔粘膜复杂的神经支配紧密联系。患者的鼻腔粘膜处在超敏状态,而超敏状态与人体自主神经支配及神经反射密切相关。患有过敏性鼻炎时,三叉神经分支——翼腭窝神经节调节鼻部交感和副交感神经的功能失衡。加上某些外来刺激下,而发生喷嚏,流涕、鼻痒、鼻堵等临床症状。本团队开展的超声引导翼腭窝神经节阻滞就很好的解决了这一问题。把1至2毫升神经阻滞药注入使神经节附近,几分钟后患者的蝶腭神经节功能恢复,鼻炎症状消失,经过一个疗程治疗后过敏性鼻炎明显缓解,并长期稳定。我科是在国内最早开展超声引导翼腭窝神经节阻滞术治疗过敏性鼻炎的单位之一,治愈率高达80-90%。深受患者好评。超声引导技术的引入使翼腭窝神经节阻滞更安全、效果更确切,患者几乎没有痛苦。该技术操作门诊即可完成。节省了病人的时间和治疗费用。
有一种腰部损伤 ,伤后立即发生异乎寻常的剧烈腰痛。病人往往屈身侧卧 ,腰不能挺直 ,不敢动弹 ,惟恐别人触碰 ,常被误诊为急性腰肌扭伤。其实 ,确切的诊断应是腰椎关节滑膜嵌顿 ,或叫腰椎后关节紊乱症,俗你小关节紊乱。 人体的腰椎 ,其后关节由上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突所构成。小关节面有软骨覆盖 ,具有一小关节腔,周围有关节囊包绕 ,其内层为滑膜 ,能分泌滑液 ,以利关节运动。腰椎关节突关节面的排列则为半额状位及半矢状位 ,其横切面近似弧形 ,对伸屈、侧屈及旋转均较灵活。因为腰骶部活动范围较大 ,所以腰骶后小关节亦较松弛。当腰部突然闪扭、弯腰前屈和旋转运动时 ,小关节间隙张开 ,关节内负压增大 ,滑膜即可进入关节间隙中。如果伸屈时关节滑膜被夹于关节间隙 ,就会造成小关节的滑膜嵌顿或小关节半脱位。滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤。滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维 ,因而引起剧烈的疼痛和反射性肌痉挛。如不及时解脱嵌顿 ,就会产生慢性严重腰痛和关节炎。超声引导下病变小关节及后内侧支神经注射消炎药物可有效缓解患者疼痛。与传统扫描切面和穿刺方法不同,朝阳医院疼痛科采用特色的新扫描技术和穿刺方法,取得了明显的效果。新创新的方法,具有超声结构清晰易辨,位置准确,成功率高,门诊即可实施等优点。
蝶腭神经痛蝶腭神经痛又称翼腭神经痛,翼管神经痛,Sluder综合征,1908年由Sluder首次发现并命名。是一种临床比较少见的非典型性面神经痛,发病机制尚不明确,临床表现复杂且不典型,诊断比较困难。目录1 概述2 病因3 临床表现4 诊断及鉴别诊断5 治疗概述编辑需要指出的是,蝶腭神经痛实际上是源于蝶腭神经节的疼痛,所以有人称之为“蝶腭神经节神经痛”。因此,在解剖上首先应区分蝶腭神经和蝶腭神经节。蝶腭神经是三叉神经上颌支的分支,在上颌神经干下方约2mm处与翼管神经一起进入蝶腭神经节,参与蝶腭神经节的构成。而蝶腭神经节是人体最大的副交感神经节,藏于翼腭窝内,距离鼻腔外侧壁1-9mm,靠近蝶腭孔,位于翼管和圆孔的前方,形态扁平,大小约4.22′3.66mm,呈粉红-灰色。蝶腭神经节由感觉神经纤维、副交感神经根和交感神经根组成。蝶腭神经节大多数神经属上颌神经感觉纤维(含蝶腭神经),来自腭、鼻、咽部的粘膜及眼眶。这些感觉纤维穿过神经节,经过其节支再进入上颌神经,与节细胞之间没有形成突触联系。蝶腭神经节的副交感根是翼管神经,此神经从后方进入神经节,起自脑桥下部特异性泪腺核的节前纤维与面神经的感觉根一起形成岩大神经,后者与岩深神经一起形成翼管神经,这些节前纤维与蝶腭神经节细胞形成突触联系。节后纤维自蝶腭神经节发出后,加入上颌神经颧神经支,进入颧颞神经,最终加入眼神经的分支泪腺神经,为泪腺提供分泌纤维。对于腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纤维(起源未确定),可能遵循类似通路到达蝶腭神经节,在节内形成突触联系,其节后纤维经腭支和鼻支分布。蝶腭神经节的交感根也加入翼管神经,其节后纤维起自颈上交感神经节,行于颈内动脉交感丛和岩深神经中。蝶腭神经节发出四大支即眶支,腭神经,鼻支和咽神经。眶支分2-3条细支,分布到眶骨膜和眶肌,部分纤维穿过筛后孔分布至蝶窦与筛窦。腭神经分布到口腔顶,软腭,腭扁桃体以及鼻腔粘膜。分为大小两支。腭大神经分布至硬腭的牙龈,粘膜和腺体,与鼻睫神经的终末支有交通。另一支腭小神经经腭骨结节的腭小孔穿出,发出分支至腭垂,腭扁桃体及软腭。鼻神经由蝶腭孔入鼻腔,形成内侧组和外侧组。大约6条鼻外后上神经分布至上中鼻甲后部以及后筛窦内的粘膜。约2-3条鼻内后上神经在蝶窦开口下方跨越鼻腔顶,分布于鼻腔顶及鼻中隔后部的粘膜。其中最大的鼻腭神经,分布在鼻中隔,在此与腭大神经相交通。咽神经起自蝶腭神经节后部,与上颌动脉咽支一起穿过腭鞘管,分布至鼻咽腔咽鼓管以后的粘膜。病因编辑目前认为由以下病变造成蝶腭神经节的激惹是形成蝶腭神经痛的病因:1.最直接的病因为鼻粘膜肥厚,鼻中隔上部弯曲,压迫中鼻甲鼻腔内结构变形刺激蝶腭神经节的分支而引起疼痛。2.与慢性鼻窦炎,尤其是蝶窦炎和筛窦炎有关,慢性扁桃体炎、龋齿等邻近器官的感染灶,引起疼痛 。3.颅底损伤,累及翼腭窝,颈内动脉血栓形成刺激岩浅神经可产生疼痛。但对于蝶腭神经节受激惹后,通过何种神经通路造成面部疼痛和血管运动反应,目前尚不清楚,有血管机制和神经机制两种假说:1、神经机制假说:(1)“邻近神经短路”。认为疼痛可能起源于三叉神经,而三叉神经脊束核与上泌涎核、颈神经根发出部有重叠,当刺激三叉神经分布区时,可能引起邻近神经核团的兴奋,致相应症状。如刺激三叉神经根可能导致C2-4神经分布区域如乳突、颈部、肩及上肢的疼痛,这可以解释为什么有部分蝶腭神经痛患者的疼痛范围可以超出三叉神经的范围。当刺激角膜或结膜时,神经冲动经三叉神经感觉核传送至位于桥脑下部的上泌涎核,分泌泪液,这可以解释蝶腭神经痛的血管运动反应,如流泪,鼻塞等。(2)脱髓鞘假说。认为蝶腭神经节局部的脱髓鞘改变,产生了感受伤害刺激的传入性c纤维,导致疼痛。异常冲动还使蝶腭神经节内的副交感神经元去极化,导致鼻塞和流泪。2.血管机制假说。大部分的蝶腭神经节神经元内含有血管活性肠多肽(VIP)阳性纤维,辅酶Ⅱ硫辛酰胺脱氢酶和一氧化氮(NO)合成酶等扩血管物质,这些物质可扩张脑血管,增加脑血流。Lundberg报道,猫鼻部的VIP阳性纤维起自蝶腭神经节,刺激该神经节可导致猫鼻部的血管扩张,血流增加。Jeon等在对大鼠蝶腭神经节的研究中发现,大鼠鼻粘膜的辅酶Ⅱ硫辛酰胺脱氢酶阳性神经纤维发自蝶腭神经节,分布到周围血管、粘膜下腺和皮下组织,同时证实NO位于胆碱能神经分布区域,参与鼻粘膜的血管运动和腺体分泌控制。因此,发自蝶腭神经节的,含血管活性物质的副交感神经纤维,可能是导致蝶腭神经痛中鼻腔血管扩张和腺体分泌及偏头痛样症状的原因。另一种支持血管机制的观点认为疼痛起源于颈外动脉的分支。这些血管接受含有可以致痛的P物质的副交感、交感和C神经纤维的支配。同时颈外动脉分支中尚含有P物质的拮抗物——脑磷酯。蝶腭神经节的交感和副交感神经纤维失衡可导致P物质释放增多或局部脑磷酯的阻断,导致疼痛。临床表现编辑1.本病的好发人群。有报道认为多见于20-50岁成年人,男性多见于女性。有人认为好发于30-40岁女性。尚缺乏最新的流行病学统计资料。2.多有定时发作的特点。3.主要表现为一侧下半面部的剧烈疼痛,如电击样、烧灼样,无明显诱因,突然发作,位置深在而弥散,通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始,可波及下颌及牙床,向额、颞、枕及耳部放射,有时可影响乳突,最痛点常位于乳突后5cm处,持续数分钟至数小时不等,情绪激动,强烈光线可使疼痛加剧。有报道部分患者在发作前有“金属样”的味觉先兆。间歇期长短不一,发作后数小时内,可遗留轻度钝痛。4.疼痛发作期可伴副交感症状。如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕,亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。上述自主神经症状有时表现比较突出,有人称之为交感型蝶腭神经节痛。5.体检常无明显阳性体征。有些病例可表现患侧软腭上举,悬雍垂偏向患侧。个别病例在发作期可显示霍纳征,颞浅动脉搏动增强或同侧面部感觉过敏。6.辅助检查:x线检查部分患者有鼻窦炎改变。诊断及鉴别诊断编辑1、一侧下面部疼痛,位于鼻部,眼及上颌部,可扩散至同侧眼眶,耳及乳突;2、发作前无诱因,突然发作,持续时间长;3、发作期间常伴鼻塞,流涕,流泪等副交感症状,4、诊断性治疗:以1%可卡因涂布患侧中鼻甲后部粘膜疼痛减轻是诊断的重要依据。因蝶腭神经痛临床表现不典型,临床上曾有长期误诊的病例。须注意和以下几种疼痛相鉴别:1.三叉神经痛:主要鉴别点在于三叉神经痛持续时间短,不超过1-2分钟,有扳机点,常位于上唇,牙龈,颏孔等处,面部机械刺激如洗脸、风吹、刷牙可诱发,发作时常伴行为反应,如双手捂面,紧咬牙关等。2.鼻睫神经痛:时常合并有角膜炎或虹膜炎,眼内角或鼻部压痛明显。以1%可卡因涂布患侧上鼻甲前部粘膜,对鉴别有决定作用。3.舌咽神经痛:疼痛亦为阵发性。吞咽、说话、大笑可诱发,疼痛位于在舌根背外侧面及扁桃体处。有时伴有心动过缓及眩晕。4.丛集性头痛:鉴别点在于后者疼痛为一连串频繁发作后有数月至数年的缓解期;5.偏头痛:鉴别点在于后者发作前有视觉先兆;如闪光,偏盲,发作时常伴恶心,呕吐 症状。6.膝状神经节痛:发病前10天常有轻度感冒症状,部分病例可出现带状疱疹,周围性面瘫,以及味觉,听力改变。治疗编辑蝶腭神经痛的治疗,首先应解除所有可能导致蝶腭神经节激惹的病因,如药物控制蝶窦或后组筛窦的感染,必要时予清创和引流。Eagle发现80%(127/159)的患者存在可矫正的鼻内畸形。因此,治疗前有必要行鼻旁窦的CT或MRI扫描。对于无明确病因的患者,有多种方法可供选择:(一)蝶腭神经节阻滞,可作为诊断性治疗,有侧入,经鼻,和经腭大孔三种入路1.侧入路: 因外伤或恶性肿瘤而继发鼻腔改变者。定位:为了准确定位针刺蝶腭神经节的角度,深度,吴玉林等曾对33个成人头面侧部相关结构间的距离进行调查,认为选外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点作为进针点,取外眦至下颌角之间距离的一半减去2mm作为进针深度,针体与自身冠状、矢状、水平面分别保持13°、85°、15°角。方法:患者仰卧,颈椎正中位,以22G 8cm长针头,上述进针点及角度进针,大部分可出现上颌放射痛,若在影像监视器引导下可注入0.5ml造影剂,确认针尖位置,或给予50Hz的刺激,患者出现鼻后的嗡嗡感,说明位置正确,固定针头,注入1%的利多卡因或克泽普5.0ml。对于部分伴眶胀感 的患者,可同时行眶下神经阻滞,注入1%利多卡因2.5ml。此法缺点为:可能发生面部血肿,或局麻药中毒.2. 经鼻入路:病人仰卧,检查鼻孔确认无息肉、肿瘤及异物,将鼻尖向上拉,向每个鼻孔内 注入2%l利多卡因0.5ml,要求病人用力将局麻药吸向后庭,以湿润鼻粘膜及产生局部麻醉作用.将带有局麻药的棉头涂药器沿中鼻甲上壁前行,直至触及覆盖在碟腭神经节上的粘膜,20分钟后移去。此法缺点为:经鼻入路易发生鼻衄及局麻药中毒[18]。3.经腭大孔入路:坐位,头后仰,张大口,自最后一个臼齿后面向腭正中缝虚拟一垂线,其中外1/3交界处即腭大孔,口腔粘膜消毒及局部麻醉后,用长细针头(距针尖4cm处弯成约135o的钝角),自腭大孔稍前方由前下向后上方刺入,受阻则略改变方向直至滑入翼腭管,继续进针2.5~3cm,有触电感出现,即表明已达翼腭窝,注药步骤及剂量同侧入路.此法缺点为可因为局部感染致硬腭粘膜溃疡,应注意无菌操作,治疗后3天内口服抗生素预防感染[19]。蝶腭神经节阻滞若定位准确,连续进行2-3次阻滞,可有明显效果,或打破疼痛规律,但复发率尚待观察,适用于对神经毁损及手术切除心存疑虑的患者。(二)蝶腭神经节毁损1.药物毁损:碟腭神经节到位后,先以1%lidocayin2ml行实验性阻滞,出现上颌神经分布区的麻木,再注入毁损剂如95%乙醇,无水乙醇或石炭酸等0.5~1.0ml。Puig[21报告用88%石炭酸棉片贴于蝶腭神经节区域的鼻粘膜15-30秒,烧灼治疗8例患者,平均治疗13次,结果90%患者疼痛减轻,疗效平均维持时间9.5个月。2.射频毁损:(三)其他治疗方法离子电渗疗法。将电耦合物质注入蝶腭神经节,利用其可在组织内产生电流致疼痛解除。Babe用该法治疗160例,136例(85%)症状解除。治疗可门诊操作,通常需治疗3次,每次间隔数天。激光照射疗法。Shuster用氦氖激光通过鼻腔外侧壁照射蝶腭神经节,1-2年的随访显示,10例患者中有6例疼痛减轻。立体定向放射治疗。Pollock等用MRI定位翼腭窝(卵圆孔前下方的脂肪组织),予单中心,45Gy照射治疗1例,8个月后疼痛完全解除,17个月后复发,疼痛强度为术前的50%,再次治疗后,随访1年无复发。蝶腭神经节切断术。Cepero报告12例,随访显示有较高的复发率。Sewall报告1例分期切除双侧蝶腭神经节,术后6年疼痛未再发作。疗效不一可能与外科操作有关。
幻肢、幻肢痛、残肢痛是由于各种原因截肢后而出现的一种现象。在全部截肢术后病例中有90%的患者出现幻觉,其中有10%主述不能忍受的剧烈疼痛。疼痛多在断肢的远端出现,疼痛性质有多种,如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛,且呈发作性加重。残肢痛多发生于高位截肢或肩关节、髋关节离断术后,且上肢多于下肢。残肢痛的发生率在15~71%。各种药物治疗往往效差或无效。对幻肢痛和残肢痛的发生原理,目前尚无统一意见,西医亦乏有效疗法。中医无类似病名,多认为系由于外伤切割,痰浊瘀血阻滞经络,日久心肝两虚,脑失荣养,神魂失调,则出现如梦寐变幻的幻肢痛。二、临床特征疼痛的部位主要在截除肢体的远端,如已截除的足或足趾,也可表现在小腿部,并常与残肢痛同时存在。通常在截肢后或一周即出疼痛,但亦有在术后几个月乃至数年以后迟发者。一般病例的疼痛呈逐渐减轻趋势,并在术后1-2年内最终消失;其中44%终身疼痛未减轻。疼痛的程度和性质变化很大,即使是同一个人在一天内亦有区别,多为搏动性、灼性或痉挛样、扭绞样的拧痛及有用钳子紧箍样、钻孔样(boring)、刺入样等难以形容的疼痛。疼痛多为阵发性出现或加重,常于夜间、寂静时发作。情绪兴奋、疲劳、疾病、气候变化都是加剧疼痛的诱因。各种药物治疗往往效差或无效。检查时常发现断端有神经瘤或瘢痕硬结,局部皮肤极为敏感,轻触即可引起放射性幻肢痛。对本症的诊断并无困难。残肢痛的发病率为57%,在截肢后立即出现残肢痛。残肢痛的疼痛范围较弥散,可波及整个断端并向身体其他部位放射,也有少数病例疼痛仅限局于断端一定的区域内。多为神经性痛,是因瘢痕中神经瘤的刺激而引起。疼痛性质呈跳痛。刺痛或灼痛,往往伴有血管痉挛及发汗异常;情绪激动、嘈杂声响、天气变化均可使疼痛加重。各种药物治疗往往效差或无效。